산정특례제도

치료 기간이 길고 진료비 부담이 큰 중증 질환(암·뇌·심장질환·희귀난치성 질환 등)에 대해 국민건강보험공단이 치료비의 대부분을 지원해 주는 제도입니다. 경제적 부담으로 치료를 포기하지 않도록 돕는 안전망입니다.

건강보험이 적용되는 진료비·약제비 중 환자가 직접 내는 본인부담금이 5~10%로 대폭 줄어듭니다 (질환별로 5% 또는 10%).

• 예시 · 진료비 10만 원 → 건강보험 적용 후 3~4만 원 → 산정특례 적용 시 약 1만 원
• 적용 기간 · 등록일로부터 5년. 주치의 판단 하에 치료가 계속 필요하면 재등록 연장 가능.

지속적인 약물 치료·관리가 필요한 중증 난치질환이 대상입니다.

• 조현병 및 관련 장애 (F20~F29) · 조현병·조현정동장애·망상장애 등
• 기분(정동) 장애 일부 (F30~F33) · 양극성 정동장애(조울증)·반복성 우울장애 등
• 기타 · 중증의 투렛 증후군·치매(특정 요건 충족 시) 등

일시적 스트레스·가벼운 우울증·단순 불면증은 대상에 포함되지 않습니다. 정확한 대상 여부는 담당 전문의 진단으로 판단됩니다.

절차는 단순하며, 대부분의 과정을 병원에서 도와드립니다.

1. 전문의 진단 · 주치의가 상태·검사 결과를 종합해 대상 여부를 확인
2. 신청서 작성 · 병원에서 발급한 등록신청서에 환자·보호자 서명
3. 등록 완료 · 병원 원무과에서 건강보험공단 전산망(EDI)으로 직접 등록 (공단 지사 방문 불필요)