진료기록 열람 및 사본발급을 위한 확인서

확인자	성명	생년월일(외국인등록번호)
	환자와의 관계
환자	성명	생년월일
확인사항	상기 환자의 직계 존속·비속 및 환자의 배우자, 배우자의 직계존속의 부존재

본인 (        ) 은 의료법 제21조 제3항 및 같은법 시행규칙 제13조의 3의 제1항 및 제3항에 따라 상기 환자 (        ) 의 배우자 및 직계 존속·비속, 배우자의 직계존속이 모두 없음을 확인합니다.

년           월          일

본인(확인자)                           (자필서명)